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Accord préalable de l'Assurance maladie

Qu'est-ce que l'accord préalable de l'Assurance maladie ? C'est l'accord donné, avant l'exécution de l'acte ou traitement, par l'Assurance maladie pour sa prise en charge. Cet accord est donc préalable. Ce sont souvent des actes coûteux, rares ou qui durent longtemps. Votre médecin, kiné, dentiste doit d'abord remplir une demande pour certains de ses actes. C'est à vous ensuite de compléter et d'envoyer le formulaire à la CPAM. La caisse répond par courrier uniquement en cas de refus.

En quoi consiste l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

La procédure d'accord préalable consiste, avant l'exécution de certains actes et traitements médicaux, à demander à l'Assurance maladie si elle accepte de les prendre en charge.

Quels sont les actes concernés par l'accord préalable de l'Assurance maladie ?

Les actes concernés sont notamment les suivants :

  • Certains traitements dispensés par les masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes (par exemple : en cas d'entorse externe récente de la cheville, l'accord est nécessaire dès la 11e séance)

  • Traitements d'orthopédie dento-faciale (ODF)

  • Certaines pathologies inhabituelles

  • Certains médicaments (coûteux ou en expérimentation)

  • Certains appareillages médicaux

  • Certains examens et analyses de laboratoire

  • Certains transports (particuliers)

A noter

Exemple

Transports de longue distance (plus de 150 km), les transports en série, les transports en avion ou en bateau de ligne régulière, les transports liés aux soins ou traitements des enfants et adolescents dans les centres d'action médico-sociale précoce (CAMSP) et les centres médico-psycho-pédagogiques (CMPP), transports pour les femmes enceintes se rendant dans un hôtel hospitalier (particuliers)

Comment adresser la demande préalable à l'Assurance maladie ?

Cas général

En pratique, c’est le professionnel de santé consulté qui vous informe de la nécessité de formuler une demande d'accord préalable (encore appelée parfois demande d'entente préalable).

Il remplit un formulaire spécifique en fonction des soins prescrits et vous le remet.

Vous devez le compléter, puis l'envoyer :

  • Au service médical de votre CPAM si vous dépendez du régime général

  • Par courrier au service médical de votre MSA à l'attention de « M. le médecin conseil » si vous dépendez du régime agricole.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

cpam

Mutualité sociale agricole (MSA)

msa

Vous devez obligatoirement joindre la prescription médicale ou sa copie pour les actes ou traitements réalisés par un :

  • Auxiliaire médical (masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste)

  • Transporteur sanitaire

  • Prestataire d'analyses ou d'examens de laboratoire

  • Prestataire d'appareillage médicaux.

Médicaments contre le cholestérol

Pour certains médicaments contre le cholestérol, c'est votre médecin qui effectue la demande d'accord préalable auprès du service médical de votre caisse d'Assurance maladie.

Actes de masso-kinésithérapie

Dans certaines situations (exemple : rééducation de l'épaule), la prolongation des séances implique une demande préalable auprès de l'Assurance maladie.

C'est le masseur-kinésithérapeute qui procède à cette démarche.

En cas d'urgence

Le médecin ou le professionnel de santé dispense l'acte.

Il doit toutefois établir une demande d'accord préalable en y indiquant la mention « Acte d'urgence ».

Quel est le délai de réponse de l'Assurance maladie ?

L'absence de réponse de votre CPAM ou votre MSA dans le délai de 15 jours à partir de la réception de la demande vaut accord.

En cas de refus de prise en charge, vous recevez une réponse écrite. Dans ce cas, l'Assurance maladie vous indique les voies de recours dont vous disposez pour contester la décision.

Pour en savoir plus

Références